Заявка
от _________________________________________________________________________
(название организации)
на участие в ________________________________________________________________
(название соревнования)
город_____________________ с _______________ по_______________ 2018____
№ п/п | ФИО | Дата рождения | Спортивный разряд | Весовая категория | Город | Спортклуб | ФИО тренера | Виза врача, дата, подпись |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 |
Все саватисты прошли надлежащую подготовку, соответствуют указанным весовым категориям и готовы к данным соревнованиям.
Старший тренер _______________ ( ___________ )
(подпись) (фамилия)
Спортсмены в количестве ____ человек прошли медицинский осмотр в полном объеме (М.К. – 227). Получено заключение невропатолога, окулиста, отоларинголога. Терапевтом проведена функциональная проба.
Врач________________________________ ____________ ( _____________ ) (Городской врачебно-физкультурный диспансер) (подпись) (фамилия)
«_______»___________________ 20____ г. М.П.
Руководитель регионального отделения Федерации
______________( ________________ )
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
организации
Руководитель органа исполнительной власти ______________ ( __________________ )
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
организации