Бланк заявки

Заявка

 

от _________________________________________________________________________

(название организации)

 

на участие в  ________________________________________________________________

(название соревнования)

 

город_____________________ с _______________ по_______________ 2018____

 

 

№ п/п ФИО Дата рождения Спортивный разряд Весовая категория Город Спортклуб ФИО тренера Виза врача, дата, подпись
1                
2                
3                
4                
5                

Все саватисты  прошли надлежащую подготовку, соответствуют указанным весовым категориям  и готовы к данным соревнованиям.

Старший тренер _______________       ( ___________ )

(подпись)            (фамилия)

Спортсмены в количестве ____ человек прошли медицинский осмотр в полном объеме (М.К. – 227). Получено заключение невропатолога, окулиста, отоларинголога. Терапевтом проведена функциональная проба.

Врач________________________________                  ____________  ( _____________ )                  (Городской врачебно-физкультурный диспансер)           (подпись)            (фамилия)

 

«_______»___________________ 20____ г.     М.П.

 

Руководитель регионального отделения Федерации

______________( ________________ )

(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

организации

 

Руководитель органа исполнительной власти         ______________ ( __________________ )

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                   (подпись)        (расшифровка подписи)

 

 

М.П.

организации